Livsforlængende og lindrende behandling af prostatakræft

Hvad er prostata og prostatakræft?

Prostata også kaldet blærehalskirtlen omkranser mandens urinrør lige under urinblæren og er i udgangspunktet på størrelse med en kastanje. Prostata er primært opbygget af kirtler indlejret i et støttende bindevæv. Kirtelcellerne danner den sædvæske, som ved udløsning blandes med sædcellerne fra testiklerne. Kræft i prostata udgår stort set altid fra disse kirtelceller.

Hvordan afgøres behandlingstypen?

Hvis kræften er lokaliseret til prostata eller lige netop vokset uden for prostatakapslen, kan man behandle med helbredende sigte, hvilket vil sige, at man forsøger at fjerne alle kræftceller. Hvis kræften har bredt sig meget uden for prostata, eller der er kræft i andre organer (metastaser), kan man ved at bringe ro i sygdommen behandle for at lindre eller mildne sygdommen, men ikke for at helbrede for kræft.

Man kan ikke i det tidlige sygdomsstadie med sikkerhed forudsige hvilke personer, der vil få en farlig aggressiv form, og det kan være vanskeligt at afgøre, hvordan man skal behandle den enkelte, da sygdommen typisk udvikler sig meget langsomt, og da den hos mange viser sig i en sen alder. På den anden side ved man også, at sygdommen kan blive meget aggressiv og sprede sig til et uhelbredeligt stadie.

Mandens alder på diagnosetidspunktet vil have betydning for, hvordan man vælger at behandle. Man kan dog ikke sætte en fast aldersgrænse for, hvornår man ikke længere bør behandle med helbredende sigte, da det afhænger at mandens øvrige helbredstilstand. Det er dog sjældent, at man hos en mand over 75 år vil vurdere, at en helbredende behandling opvejer ulemperne ved behandlingen.

Livsforlængende og lindrende behandlinger

Hos personer med prostatakræft, hvor helbredende behandling ikke er muligt, findes der behandlinger, der kan hæmme sygdomsudviklingen og/eller mindske symptomer på sygdommen.

Cellerne i prostata – herunder også kræftcellerne - er afhængige af mandlige kønshormoner, kaldet androgener, heraf primært testosteron.

Hvis man ikke har androgener, vil prostatacellerne, inklusive kræftcellerne, derfor ikke kunne udvikle sig og hovedparten af cellerne går umiddelbart til grunde. Ved at hæmme kønshormonernes påvirkning af prostata kan man derfor effektivt hæmme udviklingen af kræftceller i prostata samt i de organer, som kræften eventuelt har spredt sig til.

Der findes flere måder at gøre dette på. Desuden har behandlingen kastrationen vist sig endnu mere effektiv, når man samtidigt behandler med lokalstrålebehandling og en række medicinske behandlinger.

Kirurgisk kastration

Ved kirurgisk kastration fjernes testiklerne, dannelsen af mandligt kønshormon ophører øjeblikkeligt, og inden for et døgn er hovedparten af kræftcellerne døde. Nogle få vil dog overgå i en dvaletilstand og vente på en mulighed for at live op.

Medicinsk kastration

Kastrationen foregår hyppigst medicinsk ved at påvirke de overordnede systemer, der styrer hormondannelsen. Dette sker ved en depotindsprøjtning, som gives i maveskindet enten hver måned, hver tredje måned eller hvert halve år, alt efter hvilken medicintype man vælger. Hvilken medicintype man anvender, afhænger af dagsprisen for det enkelte præparat

Ved medicinsk kastration laver man et indgreb i de overordnede hormoner, som regulerer kønshormonproduktionen. For at forstå hvordan det sker, må man først forstå, hvordan den normale kønshormonproduktion foregår.

Mandens kønshormonproduktion

Mandens kønshormonproduktion er reguleret af et område i hjernen, som hedder hypothalamus. Her produceres et hormon (LHRH), som føres til et andet sted i hjernen, hypofysen, hvor det sætter sig på nogle specialiserede antenner (receptorer), som får hypofysen til at danne hormonet LH (Luteiniserende Hormon). Dette føres med blodet til testiklerne, hvor det regulerer dannelsen af det mandlige kønshormon testosteron.

Testosteronkoncentrationen i blodet er underkastet en feedback-mekanisme, så hvis testosteron er for lavt, produceres der mere LHRH og dermed også mere LH, som så øger dannelsen af testosteron. LHRH-produktionen fra hypothalamus er cyklisk – det vil sige, at det kommer i udladninger således, at hypofysen har mulighed for at "lade op" og producere LH.

Medicinsk behandling med LH-RH-agonister (LH overstimulation)

Medicinen sikrer en konstant høj koncentration af LHRH ved hypofysen, hvorfor hypofysen ophører med at producere LH, hvilket igen hindrer produktionen af testosteron.

En agonist betyder, at den stimulerer den specialiserede receptor og i dette tilfælde overstimulerer og udtrætter hypofysen.

Første gang man får en LHRH-agonist, udtømmer hypofysen det depot af LH, som den gemmer, og det medfører, at testosteron stiger i blodet og først falder efter cirka 14 dage. Det medfører, at også prostatakræftcellerne i dette tidsrum bliver stimuleret, hvilket man forhindrer ved at behandle med antiandrogener i kort tid. Dette forhindrer, at det dannede mandlige kønshormon kan nå ind og stimulere prostatakræftcellerne.

Antiandrogener fås som tabletter og tages i de første to til fire uger efter den første injektion af LHRH-agonist. Man har i flere årtier behandlet personer med spredt prostatakræft med disse LHRH-agonister, som kan gives som en depotmedicin i underhuden på maven eller i musklerne.

LH-RH- antagonister (LHRH-blokkere)

Man har udviklet en nyere LHRH-antagonist – også kaldet LHRH-blokker, som blokerer for hypofysens receptorer, og som derfor med det samme lukker af for produktionen af LH. Der er derfor ved denne behandling ikke brug for at give beskyttende antiandrogener i en periode.

Behandling med antiandrogener alene

Antiandrogener kan undtagelsesvist anvendes som eneste behandling hos mænd uden knoglemetastaser, der for en stund ønsker at bevare seksualfunktionen. Antiandrogener blokerer de såkaldte receptorer, som sidder på prostatakræftcellerne. Det er disse receptorer eller håndtag som kønshormonet normalt sætter sig på for at udøve sin virkning, som er at få cellerne til at vokse og dele sig.

Hvilken metode er mest effektiv?

Metoderne anses for at være lige effektive. Nogle vil opleve det som et stort indgreb at få fjernet testiklerne kirurgisk. Kapslen omkring testiklen kan dog bevares, så der fortsat er en vis fylde, hvor testiklerne tidligere sad. Andre mænd vil ikke være interesseret i at skulle have jævnlige indsprøjtninger.

Ved begge behandlinger går manden i overgangsalder, og bivirkningerne indbefatter ofte tab af rejsningsevne og lysten til seksuel aktivitet, hedeture, øget træthed, tab af knogle- og muskelmasse samt risiko for udvikling af metabolisk syndrom med øget risiko for diabetes og hjertekarsygdomme.

Bivirkninger ved de forskellige hormonbehandlinger

Kirurgisk kastration og medicinsk kastration

Bivirkninger ved både kirurgisk og medicinsk kastration er tab af rejsningsevne og sexlyst, hedeture, udvikling af osteoporose (knogleskørhed), tab af muskelmasse, øget fedtdeponering, risiko for udvikling af alderdomssukkersyge, hjertekarsygdomme og træthed. Enkelte får en uendelig stor træthedsfornemmelse.

Antiandrogener

Hos nogle ses vækst af mandens brystkirtelvæv, som kan medføre smerter. Denne bivirkning kan til dels forebygges med en strålebehandling af brystvævet, før behandlingen påbegyndes.

Hvornår bør den livsforlængende behandling for prostatakræft påbegyndes?

Det er ikke altid nødvendigt at påbegynde den livsforlængende og lindrende behandling umiddelbart efter diagnosen er blevet stillet, specielt hvis der ikke er påvist knogle- eller organmetastaser.

• Hvis man har fået påvist metastaser, typisk i knoglerne, vil man begynde kastrationsbehandlingen. Sammen med kastrationsbehandlingen får man også en eller flere tillægsbehandlinger med strålebehandling, kemoterapi eller antihormonel medicinsk behandling.

• Hvis man blot har nogle få metastaser kan kastrationsbehandlingen kombineres med strålebehandling af modertumoren i prostata. Som alternativ til det kan man få antihormonel medicinsk tabletbehandling.

• Hvis man har mange metastaser, kan man blive tilbudt, at kastrationsbehandlingen kombineres med antihormonel medicinsk tabletbehandling eller seks behandlinger med kemoterapi. Kemo-behandlingen kan i nogle tilfælde kombineres med en type antihormonel medicinsk behandling, da undersøgelser har vist en betydelig længere overlevelse ved at kombinere behandlingerne tidligt.

Blodprøven PSA er en god målestok for aktiviteten i sygdommen og også for, om man reagerer på behandlingen.

Bivirkninger ved tillægsbehandling

Tillægsbehandlingerne er ikke bivirkningsfri, hvilket skal indgå i overvejelserne i forbindelse med behandlingsvalget. Særligt kemoterapi kan bibringe bivirkninger, som adskiller sig fra den øvrige hormonbehandling. Der vil udover influenzalignende symptomer på behandlingsdagene være risiko for alvorlige infektioner pga. midlertidigt nedsat immunforsvar, hår- og negletab samt blivende føleforstyrrelser i hænder og fødder.

Kastrationsresistent prostatakræft (CPPC)

De kræftceller, som i dvaletilstand har overlevet de ovennævnte behandlinger, kaldes for kastrationsresistente. De vil på et eller andet tidspunkt selv begynde at lave androgenlignende stoffer og derved stimulere sig selv til ny vækst – ”cellemotorerne” kan så at sige selv lave den nødvendige ”benzin”. I denne situation vil PSA pludseligt igen stige, og cellerne vil kunne sprede sig yderligere. I mange tilfælde kan sygdommen atter i perioder af ukendt varighed bremses op med ny medicin.

Disse behandlinger er bestemt heller ikke bivirkningsfri og generne vil skulle tillægges de ofte blivende eftervirkninger efter de tidligere givne behandlinger.

Endeligt kan smertende knoglemetastaser med god lindrende effekt behandles med såkaldt palliativ stråleterapi frem for yderligere systemisk behandling.

Anden livsforlængende og lindrende behandling

• I tilfælde hvor det største problem er besværet vandladning, kan det gavne at fjerne noget af det prostatakræftvæv, der vil kunne klemme på urinrøret. Vævet kan fjernes ved en såkaldt kikkertoperation, TUR-P (skrælning af prostata), som er den operation, man almindeligvis anvender ved godartet forstørret prostata.

• I nogle tilfælde kan knoglemetastaser i rygsøjlen trykke på nervebanerne inklusiv den forlængede marv. Dette vil kunne medføre kraftige smerter, følelsesløshed og i værste tilfælde kraftnedsættelse og blivende lammelser. Her kan strålebehandling evt. kombineret med en akut rygoperation være afgørende for, at man bevarer førligheden.

• Strålebehandling mod prostatavævet kan også komme på tale som lindrende behandling, hvis svulsten er stor og for eksempel medfører vedvarende kraftig blødning i urinen.

• Herudover retter den lindrende behandling sig mod de specifikke problemer, der måtte støde til hos den enkelte. Eksempelvis kan smertestillende behandling blive nødvendig. Nogle vil få gavn af binyrebarkhormon som kan forbedre almentilstanden, mens det for andre bliver nødvendigt med katetre at aflaste nyrerne, fordi prostatakræften strækker sig op og afklemmer urinlederne ned til urinblæren.

Behandlingen af personer med prostatakræft varetages i et samarbejde mellem urinvejskirurger, strålelæger og medicinske kræftlæger. Disse behandlinger er samlet på nogle relativt få centre i Danmark. Ved god kontrol med sygdommen, kan en del af opfølgningen varetages i fællesskab med den praktiserende læge.

Udsigt for fremtiden

Man kan leve mange år med uhelbredelig prostatakræft, særligt hvis den ikke i stort omfang har spredt sig til knoglerne. I tilfælde af medinddragelse af knoglerne, er middellevetiden, de senere år øget fra 2½ til 5 år – således lever nogle med metastaseret sygdom i over 10 år. Endeligt når mange at dø af anden sygdom.