Akut lymfatisk leukæmi (ALL)

Hvad er akut lymfatisk leukæmi (ALL)?

Akut lymfatisk leukæmi (ALL) kaldes også blodkræft eller børneleukæmi og er en af to akutte former for blodkræft. Den anden form hedder akut myeloid leukæmi (AML). ALL er en sjælden og meget alvorlig sygdom med cirka 80 nye tilfælde årligt i Danmark. 50 af dem er børn, hvor de fleste får det i 2-5 års alderen. Sygdommen behandles med kemoterapi, der strækker sig over i alt 2½ til 3 år med meget gode helbredelsesmuligheder, særligt for børn.

Knoglemarven og blodlegemerne

Knoglemarven er kroppens fabrik for dannelsen af røde blodlegemer (erytrocytter), hvide blodlegemer (leukocytter) og blodplader (trombocytter), som alle findes i stort antal i blodet. Der er mange milliarder blodlegemer pr. liter blod. De røde blodlegemer transporterer ilt rundt i kroppen, mens den mest talrige af de hvide blodlegemer, kaldet neutrocytten, bekæmper infektioner forårsaget af bakterier og svampe. Blodplader stopper blødninger.

I blodet, knoglemarven, lymfeknuder og milt findes også celler, der kaldes lymfocytter, som er en vigtig del af kroppens immunsystem. De celler udvikles fra helt umodne stamceller kaldet lymfoblaster.

Ved ALL ophobes der lymfoblaster i knoglemarven, der ødelægger knoglemarvens normale funktion. Der er derfor ofte blodmangel og mangel på både hvide blodlegemer og blodplader, når diagnosen ALL stilles.

Hvorfor opstår akut lymfatisk leukæmi (ALL)?

Ved ALL opstår der nogle defekter i arvematerialets DNA, som fører til en uhæmmet vækst af celler kaldet lymfoblaster. Derudover bliver de hvide blodlegemer ikke modnet færdigt til immunforsvarsceller. Der findes mange forskellige gen-defekter og dermed flere mekanismer bag sygdommens opståen. Den uhæmmede vækst og manglende opmodning af de hvide blodlegemer fører til ophobning af kræftcellerne i knoglemarv og ofte også i blod, lymfeknuder og milt. Sygdommen kan sprede sig til hjernen, og den væske, der omgiver hjernen (spinalvæsken) og hos drenge også til testiklerne.

Årsager til ALL

I de fleste tilfælde ved man ikke, hvorfor man får ALL. Der er lavet meget forskning i årsagerne til ALL, særligt hos børn, men desværre uden at årsagerne til ALL er afklarede. Man ved dog følgende:

• Radioaktiv stråling: Man ved, at det øger risikoen for leukæmi, hvis man bliver udsat for radioaktiv stråling.

• Downs syndrom: Der er en ophobning af ALL blandt børn med Downs syndrom.

• Udspring fra CML: I nogle tilfælde, særligt hos voksne, udspringer ALL af kronisk myeloid leukæmi (CML).

• Arvelig tendens: Meget sjældent ser man en arvelig tendens til ALL, hvor flere i familien har tendens til at få leukæmi. Men for hovedparten af tilfældene er sygdommen ikke arvelig.

Hvilke undertyper af akut lymfatisk leukæmi (ALL)? findes der?

ALL inddeles i to undertyper afhængigt af hvilken celletype, der er ramt: B-ALL, som udgør 80% af tilfældene og T-ALL. Der findes også en tredje, meget sjælden undertype kaldet Burkitt ALL, som udgør mindre end 1% af alle tilfælde.

Det er vigtigt at undersøge kromosomerne i leukæmicellerne ved en kromosomanalyse af knoglemarven. Her ser man på de fejl, som er opstået - og som har udløst sygdommen. Det kan dels have betydning for udsigterne til helbredelse, men også for behandlingen. Der findes mange forskellige kromosomforandringer ved ALL.

Omkring 30% har en bestemt kromosomfejl kaldet Philadelphia-kromosom, som ses hyppigere hos voksne end hos børn.

ALL inddeles i tre risikogrupper afhængigt af antal af leukæmiceller i blod, undertype, kromosomforandringer og effekt af indledende behandling. Jo højere risikogruppe, jo mere intensiv behandling gives.

Hvad er symptomerne på akut lymfatisk leukæmi (ALL)?

Børn

Hos børn er symptomerne på ALL ofte beskedne, hyppigst ses feber, knogle- og ledsmerter, hævede lymfeknuder eller blødning.

Voksne

Hos voksne er de hyppigste symptomer forårsaget af de lave blodlegemer. Der er hyppigt blodmangelssymptomer med træthed eventuelt svimmelhed, hjertebanken og problemer med at få vejret. Ofte starter sygdommen med en infektion, for eksempel hals- eller lungebetændelse ligesom der kan være tegn på blødning. Nogle har nattesved og enkelte taber sig.

Hvordan stiller man diagnosen akut lymfatisk leukæmi (ALL)?

Første trin mod en diagnose vil altid være en blodprøve. Hvis en blodprøve viser høje hvide blodlegemer med forekomst af umodne blodlegemer i blodet, er der allerede stærk mistanke om akut leukæmi. Der vil ofte også være blodmangel og lave blodplader. I nogle tilfælde er de hvide blodlegemer også nedsatte, nemlig i de tilfælde hvor der ikke er umodne celler i blodet.

Diagnosen stilles endeligt ved en knoglemarvsundersøgelse, som i de fleste tilfælde kan stille diagnosen indenfor få timer. Det er afgørende, at knoglemarven også undersøges ved en såkaldt kromosomanalyse, hvor resultatet dog først foreligger efter tre til syv dage. I udvalgte tilfælde suppleres der med mere avancerede genundersøgelser af knoglemarven.

Ved ALL udtager man en prøve i rygmarvsvæsken ved et stik i lænderyggen. Rygmarvsvæsken er den væske, der omgiver hjerne og rygmarv. Formålet er at undersøge, om sygdommen er tilstede i nervesystemet. Hos børn laves undersøgelsen i fuld bedøvelse, ofte sammen med knoglemarvsundersøgelsen.

Ved ALL kan der være kræftvæv i lymfeknuderne mellem lungerne eller på bagsiden af bugvæggen. Dette kan undersøges ved CT-scanning.

Hvordan behandler man akut lymfatisk leukæmi (ALL)?

Behandlingen af ALL består af binyrebarkhormon (prednisolon eller dexamethason) kombineret med kemoterapi. I nogle tilfælde gives også antistofbehandling eller mere målrettet tabletbehandling.

Intensiteten af behandlingen afhænger af, hvilken risikogruppe man tilhører. Behandlingen strækker sig over i alt 2½ år.

I det første år får man meget af kemoterapien direkte ind i en blodåre, mens de sidste 1½ år, kaldet vedligeholdelsesbehandling, overvejende består af tabletbehandling. I behandlingsforløbet får man også kemoterapi ind i den væske, der omgiver hjernen og rygmarven. Dette får man særligt i starten, hvis der påvises sygdom i nervesystemet, men i øvrigt får man det løbende i behandlingsforløbet for at forebygge, at sygdommen opstår i nervesystemet. Børn får behandlingen ind i nervesystemet i fuld bedøvelse.

Yngre voksne bliver i Danmark behandlet med de samme regimer som børn, mens ældre voksne (over cirka 45 år) modtager knapt så intensiv behandling. Behandlingen varer dog fortsat af 2½ år samlet. En del af den intensive kemoterapi gives under indlæggelse, mens tabletbehandlingen foregår ambulant.

Der indgår mange forskellige slags kemoterapi i behandlingen. Formålet med at anvende mange forskellige midler med forskellig virkningsmekanisme er, at man på den måde bedre kan forhindre, at kræftceller, der er modstandsdygtige overfor et enkelt middel, overlever behandlingen og medvirker til tilbagefald af sygdommen. I det følgende nævnes nogle udvalgte midler, der indgår i behandlingen af ALL:

Indledende kemoterapi

Dette kaldes induktionsbehandling, forløber oftest under indlæggelse og varer 3-4 uger. Der indgår binyrebarkhormon, forskellige kemomidler inklusiv behandling ind i rygmarvsvæsken. Målet med denne behandling er at udrydde størstedelen af kræftcellerne og genskabe normal funktion af knoglemarven.

Højdosis metotrexat

Et særligt kemoterapi-regime, hvor der samtidigt med kemoterapien gives en masse væske direkte ind i karbanen sammen med vanddrivende medicin. Kuren afbrydes ved at indgive en modgift kaldet isovorin/leukovorin. Man er indlagt, indtil nyrerne har udskilt alt metotrexaten (måles i en blodprøve). Metotrexat gives flere gange i løbet af behandlingen. Metotrexat er effektivt mod leukæmicellerne ved ALL, virker også inde i hjernen, og er med til at udrydde eller forhindre sygdom der.

Asparaginase

Et protein, der gives som indsprøjtning ind i huden, særligt aktivt ved ALL. Gives med regelmæssigt interval.

Rituximab

Hos voksne gives til nogle antistoffet Rituximab direkte ind i en blodåre. Det gives gentagne gange sammen med kemoterapi.

Målrettet tabletbehandling med Imatinib

Hvis man påviser Philadelphia-kromosom, giver man - sammen med kemoterapi - behandling med nogle nye stoffer, som målrettet dræber kræftcellerne. Oftest gives stoffet imatinib, men der er andre stoffer med lignende virkning.

Knoglemarvstransplantation

Hvis man tilhører højrisikogruppen (på grund af højt celletal, visse kromosomforandringer eller utilstrækkelig effekt af den indledende behandling) vil dele af behandlingen blive erstattet med en knoglemarvstransplantation, hvor der benyttes en donor, enten en søskende eller en frivillig ubeslægtet donor. En knoglemarvstranplantation er en helt igennem medicinsk procedure og således ikke en operation. Man giver donorens stamceller som en transfusion ind i blodbanen. Her skal donors stamceller bekæmpe leukæmien og genopbygge knoglemarven og immunsystemet hos modtageren. Umiddelbart før transplantationen får modtageren immundæmpende kemoterapi eventuelt suppleret med strålebehandling.

CAR-T cellebehandling

En ny og epokegørende cellebehandling er introduceret, hvis ALL er modstandsdygtig overfor den givne behandling eller ved tilbagefald efter knoglemarvstransplantation. Den tilbydes kun til yngre på 25 år eller derunder. Patientens egne immunceller udtages fra blodet og manipuleres i laboratoriet til at kunne genkende og dræbe leukæmicellerne. Disse celler gives således tilbage til patienten og kan i de fleste tilfælde udrydde leukæmien og i nogle tilfælde føre til helbredelse. Behandlingen vil dog kun være relevant for en meget lille gruppe patienter.

Mild kemoterapi

Ældre patienter og patienter med sværere ledsagesygdomme (særligt hjertesygdomme eller lungesygdom) kan ofte ikke tåle den intensive behandling. I disse tilfælde vælger lægen en mere mild form for kemoterapi og binyrebarkhormon, som i nogle tilfælde vil være livsforlængende, men ikke helbredende.

Centralt venekateter – CVK

For at lette hele det intensive behandlingsforløb får man anlagt et plastikkateter ind i karbanen. Katetret bliver liggende gennem hele behandlingsforløbet. Via katetret kan man tage blodprøver, give transfusioner og behandle eventuelle infektioner med bakteriedræbende stoffer direkte ind i blodbanen. Hos børn lægges katetret i fuld bedøvelse.

Understøttende behandling

Når man behandles for ALL er der behov for transfusioner og behandling med bakterie- og svampedræbende stoffer, enten forebyggende (tabletter) eller ved infektion (gives ofte direkte ind i blodbanen.

Hvilke bivirkninger er der til behandling af akut lymfatisk leukæmi (ALL)?

Den intensive kemoterapi efterfølges af en periode af 1 til 3 ugers varighed, hvor knoglemarven ikke fungerer. I den periode har man behov for transfusioner med blod og blodplader.

Risiko for infektioner

På grund af for få hvide blodlegemer er der meget stor risiko for infektioner, som i nogle tilfælde kan være meget alvorligt forløbende. Ved alvorlige infektioner er man nødt til at være indlagt. Når immunforsvaret er i bund, får man ofte forebyggende penicillinlignende piller, som i mange tilfælde helt kan forhindre infektioner. I dette tilfælde vil man kunne være hjemme, men komme til regelmæssig ambulant kontrol, hvor der gives transfusioner.

Øvrige bivirkninger

• Hårtab: Den indledende kemoterapi medfører hårtab hos stort set alle.

• Kvalme, hvilket næsten altid kan forhindres med kvalmestillende midler.

• Nedsat smagssans og vægttab: Smagssansen kan ændres og appetitten bliver ofte påvirket med vægttab til følge.

• Diaré og mavesmerter

• Svækkelse af hjertets pumpefunktion ser man af og til, men dog sjældent.

• Nervebetændelse eventuelt med smerter og nedsat følesans, særligt under fødderne. Nervebetændelsen kan også medføre forstoppelse. Sjældnere kan man få problemer med finmotorikken, fx have svært ved at knappe knapper. Nervesmerterne forårsages af kemoterapimidlet vinkristin, som gives en del under behandlingen. Symptomerne forsvinder næsten altid, men det kan tage lidt tid.

• Kræft: Kemoterapi er en cellegift, der øger risikoen for andre kræftsygdomme.

• Kemoterapien kan medføre sterilitet.Derudover kan de forskellige præparater give en række bivirkninger:

Binyrebarkhormon

Binyrebarkhormon giver ofte ændret fordeling af fedtdepoter, så man for eksempel får tykke kinder. Binyrebarkhormon kan også give muskelsvækkelse og knogleskørhed og i sjældne tilfælde knoglehenfald eller knogledød, særligt i hofter (ses dog ikke hos mindre børn). Man kan også få forhøjet blodtryk og væskeophobning. Binyrebarkhormoner kan også udløse sukkersyge, der kan vise sig ved store vandladninger og tørst.

Højdosis metotrexat

Denne behandling kan give mundbetændelse med smerter i munden og i svære tilfælde sårdannelse. Der kan komme påvirkning af nyren og leveren, hvilket kontrolleres via blodprøver. Det er sjældent noget, man mærker.

Asparaginase

Indsprøjtninger med asparaginase kan øge risikoen for blodpropper og for betændelse i bugspytkirtlen. Der kan også opstå allergi med udslæt. Behandlingen øger også risikoen for knoglehenfald, særligt i hofter, men ikke hos mindre børn. Kan udløse sukkersyge.

Rituximab

Antistoffet Rituximap kan give feber og udslæt i forbindelse med, at det indgives, men begge dele forsvinder igen indenfor 1 døgn.

Imatinib

Behandlingen med imatinib kan give tendens til væskeansamlinger omkring øjne og ankler. Desuden kan det give muskelkramper og uro i maven eventuelt med diaré.

Hvad kan jeg selv gøre?

Der er desværre ikke meget, man selv kan gøre for at forhindre ALL i at udvikle sig. Når man er i behandling, er det meget vigtigt trods eventuel nedsat appetit at sørge for at indtage tilstrækkeligt af kalorier for at undgå større vægttab. Det er også vigtigt at holde sig fysisk i gang og meget gerne motionere regelmæssigt.

Når de hvide blodlegemer er allerlængst nede i forbindelse med behandlingen, skal man undgå samvær med syge mennesker, men det er ikke nødvendigt helt at isolere sig, blot man sørger for kun at omgås mennesker uden aktive infektioner. Når blodværdierne er lave som følge af kemoterapien, skal man straks kontakte den afdeling, hvor man bliver behandlet, hvis der opstår feber med temperatur over 38, eller hvis der kommer blødning fra slimhinderne.

Hvad er udsigten for fremtiden?

Over hele verden forskes der intensivt i ALLs opståen, og dermed øger vi hele tiden forståelsen af sygdommen. Denne viden giver et håb om, at man i fremtiden vil se mere skræddersyet og målrettet behandling, som altså kun rammer de syge celler. Det vil dels øge chancerne for helbredelse og give langt færre bivirkninger.