Knoglemarvstransplantation

Knoglemarvstransplantation indtænkes som led i behandlingen af typisk en blodsygdom i følgende situationer:

1: Erstatning af en ikke-fungerende knoglemarv.

2: Ved alvorlig kræftlidelse i blod, lymfesystem eller knoglemarv, hvor hård kemoterapi ødelægger patientens egen knoglemarv og en erstatningsknoglemarv er nødvendig.

3: Ved alvorlig kræftlidelse hvor man ønsker, at erstatningsknoglemarvens immunsystem kan bidrage med at bekæmpe patientens egen kræft.

Knoglemarvstransplantationer sker i dag med stamceller opsamlet direkte fra blodet; i udvalgte tilfælde ved opsugning fra bækkenknoglen. Knoglemarvsstamcellerne sprøjtes via et rør (kateter) til blodbanen, hvorefter de selv finder vej til knoglemarven hos patienten.

Knoglemarven – hvad er det?

Knoglemarven findes i knoglernes indre, hvor knoglemarvsstamcellerne er med til at danne blodets celler, som er livsvigtige for, at vi kan optage ilt (røde blodlegemer), bekæmpe infektioner (de hvide blodlegemer) og standse blødninger (blodplader). Hos børn findes knoglemarv i alle knogler, men hos voksne findes den kun i bækkenknoglen, brystbenet og de lange rørknogler, som findes i arme og ben.

Hvem får en knoglemarvstransplantation?

Man gennemfører en knoglemarvstransplantation, hvis man lider af en blodsygdom, som kun kan klares med meget hård kemoterapi. Det kan for eksempel være ved visse former for leukæmi, lymfekræft eller myelomatose (knoglemarvskræft). Knoglemarven er det mest kemofølsomme væv i kroppen, og ved hård kemoterapi bliver den derfor helt udraderet og kan have svært ved at genetablere sig.Knoglemarvstransplantationerne gennemføres forskelligt, afhængigt af hvilken sygdom det drejer sig om og hvilken transplantationstype, der vælges. Det er forskelligt, om man bruger egne knoglemarvsceller, eller om man anvender celler fra en donor:

Egne knoglemarvsstamceller

Man kan bruge egne stamceller til behandling af myelomatose og visse aggressive lymfekræfttyper, for eksempel Hodgkins’s lymfom og diffus storcellet lymfom, typisk ved tilbagefald.

Knoglemarvceller fra donor

Knoglemarvsstamceller fra en anden person (donor) bruges ved behandling af tilbagefald af visse typer leukæmi, lymfekræft eller helt ophævet knoglemarvsfunktion. Ved visse aggressive leukæmier bruger man knoglemarvstransplantation allerede i efterforløbet af den indledende kemoterapi, fordi risikoen for tilbagefald er stor og ligeledes risikoen for at, leukæmien er modstandsdygtig overfor behandlingen.

Der findes grundlæggende to former for transplantationer med fremmed donor. Den valgte form afhænger af sygdommen, personens samlede performance (herunder andre samtidige sygdomme, hvor godt dagligdagen klares justeret i forhold til alder), samt hvor meget kemoterapi der forventes for at få sygdommen under kontrol. En standard-allogen transplantation gives oftest til personer yngre end 50 år, mens en mini-allogentransplantation typisk egner sig til personer fra 50-65 (70) år. De to transplantationer beskrives længere nede i artiklen.

Hvad sker der op til en knoglemarvstransplantation?

Det første vigtige skridt op til en allogen transplantation (standard og mini) er at finde en donor. Man vil altid prøve at finde en vævstype, som genetisk ligner den vævstype, som den transplanterede har, mest muligt. Man undersøger altid raske søskende (ikke halvsøskende) under 70-75 år først. Har man en enægget tvilling, vil dennes vævstype altid kunne bruges, fordi vævstyperne er identiske. Det er dog ikke altid den mest optimale vævstype, hvis man også ønsker det nye immunsystem skal bekæmpe en eventuel kræftsygdom. Der er 25 % chance for, at andre søskende kan bruges.

Vævstypeundersøgelsen sker ved gentagne blodprøver, hvor en funden brugbar vævstype skal tjekkes en ekstra gang. Svaret er 2-3 uger undervejs, men kan fremskyndes i hastesager. Hvis man ikke finder en søskendedonor, kan man ofte inden for 3 måneder finde en ubeslægtet donor ved at søge i en stor europæisk vævstype-database, hvor en masse menneskers vævstyper er registreret.

Henvisning

Henvisning til en allogen transplantation iværksættes, når sygdommen ikke kan holdes væk med kemoterapi alene. Forud har man givet kemoterapi og foretaget undersøgelser, der dokumenterer, at man har kontrol med sygdommen frem til transplantationstidspunktet. Man laver også andre undersøgelser, som sikrer, at kroppen kan klare en allogen transplantation.

Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital varetager nu begge typer allogene knoglemarvstransplantationer i Danmark.

Alle hæmatologiske afdelinger (afdelinger som beskæftiger sig med medicinske blodsygdomme) udfører transplantationer med personens egne stamceller (også kaldet autolog stamcelletransplantation).

Undersøgelser og forsamtale

Før en allogen transplantation finder sted, gennemgår man en række undersøgelser, som blandt andet afklarer:

• Om sygdommen er tilstrækkeligt i ro
• Om der i det hidtidige behandlingsforløb er tilstødt komplikationer, som må afklares, inden man går videre.Man skal have lavet en knoglemarvsundersøgelse fra bækkenknoglen, en rygmarvsprøve mellem ryghvirvlerne og eventuelt have taget andre vævsprøver. Alle disse procedurer kan give lette til moderate smerter.

Tre til fire uger før transplantationen har man en forsamtale med sin kontaktlæge og -transplantationssygeplejerske, hvor mange emner omtales:

• Behandlingsforløbet
• Behovet for transfusion
• Vigtigheden af at spise
• Eventuelt anlæggelse af fødesonde
• Risikoen for infektioner
• Dæmpning af immunsystemet
• Øvrige ting

Herudover bliver man informeret om risikoen for død og tilbagefald af sygdommen, hvilket man med sin underskrift accepterer at være gjort bekendt med. Chancerne for overlevelse/helbredelse efter en transplantation varierer betydeligt, men kan være op mod 70-80 procent for visse kroniske lymfekræftsygdomme og nede på få procent for aggressive akutte leukæmier hos ældre over 60-65 år.

Hvis man fra transplantationscentret vurderer, at sygdommen ikke er tilstrækkelig i ro, eller at vigtige kropsfunktioner ikke er robuste nok til et transplantationsforløb, bliver transplantationen aflyst eller udsat, indtil man opfylder betingelserne.

Forløbet af en knoglemarvstransplantation

Standard-allogen transplantation

En standard allogen transplantation starter med kemoterapi og/eller strålebehandling de første 2-5 dage. Det kalder man for konditionering, fordi kroppen gøres klar til transplantationen. Grundlæggende ødelægger man det bestående immunsystem, sådan at donors immunsystem kan etablere sig, uden at der sker voldsomt "slagsmål" mellem de to immunsystemer. Der gives understøttende forebyggende medicin mod kvalme og infektion, og man er isoleret på enestue.

Dagene går med blodprøvetagning om morgenen, herefter får man kvalmestillende og anden nødvendig og forebyggende medicin. Herefter får man kemoterapi i drop op til fire gange i døgnet. Strålebehandlingen får man som helkropsbestråling for at sikre, at ingen af ens egne immunceller kan overleve. I de behandlingsfrie perioder opholder man sig på stuen.

Fra start af kemoterapi er man på en enestue med laminært air-flow, HEPA-filtreret. Hvis man skal ud af stuen, skal man bære maske. Der er strenge hygiejniske forholdsregler; blandt andet skal flydende kost varmebehandles op til 75 grader i mikrobølgeovn før servering, og brød skal serveres frisk eller være mindre end 24 timer gammelt. Man skal i bad hver dag og vaske sig med sæbe. Man skal altid bruge fodtøj, så fødderne ikke har direkte kontakt med underlaget.Op til 48 timer efter sidste kemoterapidosis får man stamcellerne, som efter optøning gives ved at sprøjte celleopløsningen direkte ind i blodbanen (via et kateter). De bliver altså givet via et drop på samme måde som en almindelig blodtransfusion. Her bliver stamcellerne så transporteret rundt i hele kroppen - også til knoglemarven, hvor de slår sig ned og starter produktionen af ny knoglemarv. Herefter afventer man, at der igen kommer knoglemarvsfunktion. Det tager normalt 2-3 uger. I den periode gives en stor mængde medicin, som skal forhindre afstødning af den givne knoglemarv. Samtidig er der stor risiko for infektioner med bakterier, virus og svampe, som naturligt findes på/i kroppen, men som nu er farlige på grund af det dårligt fungerende immunsystem.

De første 30 dage er der risiko for, at det nye immunsystem pludselig reagerer mod kroppen. Dette kalder man også for graft versus host sygdom. Hvis det sker, kan det stå på i flere måneder og være livstruende.

Det første år er der mange indlæggelser og ambulante besøg, og man må ofte affinde sig med kroniske gener såsom hormonforstyrrelser, hud- og tarmproblemer. Unge mennesker vil i nogle tilfælde kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet, men i de fleste tilfælde vil det ikke være muligt at passe et arbejde.

Mini-allogen transplantation

Ved en mini-allogen transplantation er kemoterapien ikke så hård, og derfor er indlæggelsestiden heller ikke så lang. Man prøver her at udnytte, at det nye immunsystem bedre bekæmper sygdommen, hvis vævstyperne er lidt forskellige. En smule afstødningsreaktion kan derfor være en fordel, selvom det også giver nogle gener/bivirkninger.En allogen knoglemarvstransplantation er en potentiel helbredende behandling for en række kræftsygdomme i blod/knoglemarv og lymfeknuder. Man undgår dog sjældent bivirkninger, såsom infektioner, afstødningsreaktioner eller hormonforstyrrelser, hvoraf de for nogle kan være ret alvorlige. Risikoen for at dø af behandlingen er betydelig og ligger omkring 15-30 %, hvor dødeligheden er højere jo ældre man er.