Behandling af akut lymfatisk leukæmi (ALL)

De akutte leukæmier er alvorlige blodkræftsygdomme, som uden behandling i de fleste tilfælde ender dødeligt i løbet af få måneder. Der er to typer. Akut myeloid leukæmi (AML) er den hyppigste og tiltager i forekomst med alderen. akut lymfoblastær leukæmi (ALL) er mere sjælden og ses hyppigst hos børn. Udsigterne for helbredelse er særdeles gode for akut lymfoblastær leukæmi (ALL) - specielt for børn. Ved akut myeloid leukæmi (AML) helbredes en del, men jo ældre man er, når man får akut myeloid leukæmi (AML), jo ringere er udsigterne til helbredelse.

Der er stor forskel på behandlingen af AML og ALL, men begge behandles med intensiv kemoterapi og i udvalgte tilfælde knoglemarvstransplantation .

Behandlingen af ALL består af binyrebarkhormon (prednisolon eller dexamethason) kombineret med kemoterapi. I nogle tilfælde gives også antistofbehandling eller mere målrettet tabletbehandling. Intensiteten af behandlingen afhænger af, hvilken risikogruppe man tilhører. Behandlingen strækker sig over i alt 2½ år.

I det første år får man meget af kemoterapien direkte ind i en blodåre, mens de sidste 1½ år overvejende består af tabletbehandling. Dette forløb kaldes også for vedligeholdelsesbehandling. I behandlingsforløbet får man også kemoterapi ind i den væske, der omgiver hjernen og rygmarven. Dette får man særligt i starten, hvis der påvises sygdom i nervesystemet, men i øvrigt får man det løbende i behandlingsforløbet for at forebygge, at sygdommen opstår i nervesystemet. Børn får behandlingen ind i nervesystemet i fuld bedøvelse.

I Danmark bliver yngre voksne behandlet på samme måde som børn, mens ældre voksne (over cirka 45 år) får knap så intensiv behandling. Behandlingen varer dog fortsat 2½ år samlet. En del af den intensive kemoterapi får man, mens man er indlagt, mens tabletbehandlingen foregår ambulant.

Der indgår mange forskellige slags kemoterapi i behandlingen. Formålet med at anvende mange forskellige midler med forskellig virkningsmekanisme er, at man på den måde bedre kan forhindre, at kræftceller, der er modstandsdygtige overfor et enkelt middel, overlever behandlingen og medvirker til tilbagefald af sygdommen. I det følgende nævnes nogle udvalgte midler, der indgår i behandlingen af ALL:

Indledende kemoterapi

Dette kaldes induktionsbehandling og forløber oftest under indlæggelse. Behandlingen varer tre til fire uger. Der indgår binyrebarkhormon, forskellige kemomidler inklusiv behandling ind i rygmarvsvæsken. Målet med denne behandling er at udrydde størstedelen af kræftcellerne og genskabe normal funktion af knoglemarven.

Højdosis metotrexat

En særlig kemoterapi-behandling, hvor man samtidigt med kemoterapien får en masse væske direkte ind i karbanen sammen med vanddrivende medicin. Man afbryder kuren ved at indgive en modgift kaldet isovorin/leukovorin. Man skal være indlagt, indtil nyrerne har udskilt alt metotrexaten (måles i en blodprøve). Man få metotrexat flere gange i løbet af behandlingen. Metotrexat er effektivt mod leukæmicellerne ved ALL og virker også inde i hjernen, hvor det er med til at udrydde eller forhindre sygdom.

Asparaginase

Et protein, man får som indsprøjtning i huden, særligt aktivt ved ALL. Dette skal man have med regelmæssigt interval.

Rituximab

Nogle voksne får antistoffet Rituximab direkte ind i en blodåre. Det skal man have gentagne gange sammen med kemoterapi.

Målrettet tabletbehandling med Imatinib

Hvis man påviser Philadelphiakromosom, giver man - sammen med kemoterapi - behandling med nogle nye stoffer, som målrettet dræber kræftcellerne. Oftest får man stoffet Imatinib også kaldet GlivecTM, men der er andre stoffer med lignende virkning.

Knoglemarvstransplantation

Hvis man tilhører højrisikogruppen (for eksempel på grund af højt celletal, visse kromosomforandringer eller utilstrækkelig effekt af den indledende behandling) vil dele af behandlingen blive erstattet med en knoglemarvstransplantation, hvor der benyttes en fremmed donor, enten en søskende eller en frivillig ubeslægtet donor. En knoglemarvstranplantation er en helt igennem medicinsk procedure og således ikke en operation. Man giver donorens stamceller som en transfusion ind i blodbanen. Her skal donors stamceller bekæmpe leukæmien samt genopbygge knoglemarven og immunsystemet hos modtageren. Umiddelbart før transplantationen får modtageren immundæmpende kemoterapi eventuelt suppleret med strålebehandling.

Immunterapi

Der er udviklet en helt ny type immunterapi, som har vist sig aktiv hos patienter med tilbagefald af ALL efter kemoterapi og knoglemarvstransplantation. Princippet er, at patientens egne celler bliver ændret genetisk i laboratoriet, så de ved tilbagegift genkender og dræber leukæmicellerne og fører til udryddelse af leukæmien. Det er en meget lovende behandling, der endnu er på forsøgsstadiet. Derfor kan man endnu ikke blive behandlet med det i Danmark.

Centralt venekateter – CVK

For at lette hele det intensive behandlingsforløb får man anlagt et plastikkateter ind i karbanen. Katetret bliver liggende i det første år af behandlingsforløbet. Via katetret kan man tage blodprøver, give transfusioner og behandle eventuelle infektioner med bakteriedræbende stoffer direkte ind i blodbanen. Hos børn lægges katetret i fuld bedøvelse.

Mild kemoterapi

Ældre patienter og patienter med sværere ledsagesygdomme (særligt hjerte- og lungesygdomme ) kan ofte ikke tåle den intensive behandling. I disse tilfælde vælger lægen en mere mild form for kemoterapi og binyrebarkhormon, som i mange tilfælde vil være livsforlængende, men ikke helbredende.

Understøttende behandling

Når man bliver behandlet for ALL, er der behov for transfusioner og behandling med bakterie- og svampedræbende stoffer. Enten bliver mang behandlet rent forebyggende (tabletter), eller også bliver man behandlet, når man har en infektion (her skal man ofte have det direkte ind i blodbanen).

Bivirkninger til behandlingen

Knoglemarvsundertrykkelse

Den intensive kemoterapi bliver efterfulgt af en periode af 1 til 3 ugers varighed, hvor knoglemarven ikke fungerer. I den periode har man behov for transfusioner med blod og blodplader. På grund af for få hvide blodlegemer er der meget stor risiko for infektioner, som i nogle tilfælde kan være meget alvorligt forløbende. Ved alvorlige infektioner er man nødt til at være indlagt. Når immunforsvaret er i bund får man ofte forebyggende penicillinlignende piller, som i mange tilfælde helt kan forhindre infektioner. I dette tilfælde vil man kunne være hjemme, men komme til regelmæssig ambulant kontrol, hvor man skal have transfusioner.

Andre bivirkninger til kemoterapien

• Hårtab. Den indledende kemoterapi medfører hårtab hos stort set alle.

• Kvalme og opkastninger, hvilket næsten altid kan forhindres med kvalmestillende midler.

• Smagssansen kan ændres og appetitten bliver ofte påvirket med risiko for vægttab.

• Man kan få diaré og mavesmerter.

• Svækkelse af hjertets pumpefunktion (sjældent).

• Nervebetændelse eventuelt med smerter og nedsat følesans, særligt under fødderne. Sjældnere kan man få problemer med finmotorikken, fx have svært ved at knappe knapper. Nervesmerterne forårsages af kemoterapimidlet vinkristin, som man får en del under behandlingen. Symptomerne forsvinder næsten altid, men det kan tage lidt tid.

• Kræft: Kemoterapi er en cellegift, der øger risikoen for andre kræftsygdomme.

• Sterilitet. Kemoterapien kan medføre sterilitet, men langt fra i alle tilfælde.

Særlige bivirkninger til de enkelte stoffer i behandlingen

.

Binyrebarkhormon

Binyrebarkhormon giver ofte ændret fordeling af fedtdepoter, så man for eksempel får tykke kinder. Binyrebarkhormon kan også give muskelsvækkelse og knogleskørhed og i sjældne tilfælde knoglehenfald eller knogledød, særligt i hofter (ses dog ikke hos mindre børn). Man kan også få forhøjet blodtryk og væskeophobning.Binyrebarkhormoner kan udløse sukkersyge, der kan vise sig ved store vandladninger og tørst. Sukkersygen forsvinder igen, når binrebarkhormonbehandlingen stoppes.

Højdosis metotrexat

Denne behandling kan give mundbetændelse med smerter i munden og i svære tilfælde sårdannelse. Der kan komme påvirkning af nyren og leveren, hvilket kontrolleres via blodprøver. Det er sjældent noget, man mærker.

Asparaginase

Indsprøjtninger med asparaginase kan øge risikoen for blodpropper og for betændelse i bugspytkirtlen. Der kan også opstå allergi med udslæt. Behandlingen øger også risikoen for knoglehenfald, særligt i hofter, men ikke hos mindre børn. Kan udløse sukkersyge .

Rituximab

Antistoffet Rituximap kan give feber og udslæt i forbindelse med, at man får det, men begge dele forsvinder igen indenfor 1 døgn.

Imatinib

Behandlingen med imatinib kan give tendens til væskeansamlinger omkring øjne og ankler. Desuden kan det give muskelkramper og uro i maven eventuelt med diaré.