Oplæg 3: Nyt om hormonsensitiv metastatisk prostatakræft

Peter Busch Østergren, læge, ph.d.

På konferencen Prostatakræft Highlights 2019 for fagfolk holdt fire læger oplæg om nye studier inden for diagnostik og behandling af prostatakræft.

Konferencens tredje oplægsholder var Peter Busch Østergren, læge, ph.d., Urologisk afdeling på Herlev Hospital. Titlen på hans oplæg var hormonsensitiv metastatisk prostatakræft (MHSPC), inklusiv oligometastatisk prostatakræft. Det vil sige, at hans fokus lå på behandling af patienter med metastatisk prostatakræft, hvor sygdommen fortsat kan kontrolleres med medicinsk kastrationsbehandling inklusiv en undergruppe af patienter med færre end 3-5 metastaser – altså det der kaldes oligometastatisk sygdom.

En kort tidsrejse

Peter Busch Østergren startede med at tage os med på en tidsrejse tilbage til 1941, hvor den canadisk-amerikanske læge, fysiolog og kræftforsker ved University of Chicago Charles Huggins begyndte at behandle prostatakræftpatienter med kastration eller østrogen-terapi. Her finder han ud af, at hormoner kan bruges til at kontrollere spredningen af prostatakræft – en opdagelse, som han nogle år senere bliver tildelt Nobelprisen for fysiologi eller medicin for.

De følgende 74 år sker der ikke videre fremskridt i behandling af mænd med hormonsensitiv prostatakræft, der har spredt sig. Den eneste mulighed er fortsat den medicinske kastrationsbehandling – kaldet andro-gen deprivation therapy (ADT) – hvor man forhindrer, at mandens kønshormon testosteron stimulerer kræftcellerne.

I 2015 dukkede to betydningsfulde studier op – nemlig CHAARTED og STAMPEDE. Studierne viste, at kemoterapien docetaxel kan forlænge overlevelsen blandt mænd med hormonfølsom metastatisk prostatakræft med over 12 måneder. Fra CHAARTED-studiet synes det alene at være mænd med mere udbredt metastatisk sygdom (=high volume sygdom), som havde gavn af tidlig kemoterapi. . High volume sygdom er defineret som viscerale metastaser og/eller ≥ 4 knoglemetastaser, hvor minimum én metastase sidder udenfor rygsøjlen og bækkenet)

I 2017 dukkede endnu et studie op: LATITUDE, der sammen med nye understudier af STAMPEDE viser, at antiandrogen-midlet abirateron kan forlænge overlevelsen for samme patientgruppe, hvis det kombineres med medicinsk kastrationsbehandling. LATITUDE var designet til alene at se på effekten af tidlig abirateron hos mænd med "high risk" hormonsensitiv metastatisk prostatakræft, som er defineret ved at have minimum to af følgende tre kriterier:

  • Gleason score lige med eller større ned 8
  • Tre eller flere knoglemetastaser
  • og/eller viscerale metastaser

Denne måde at definere "High risk" definitionen falder prognostisk godt i tråd med high volume definitionen fra CHAARTED-studiet.

Efter denne tidsrejse gik Peter Busch Østergren over til at gennemgå det seneste års forskningsnyheder inden for 4 nedenstående behandlingskombinationer.

1) Medicinsk kastrationsbehandling kombineret med strålebehandling

Det første behandlingskombination er medicinsk kastrationsbehandling (ADT) kombineret med strålebehandling mod prostata.

Selve behandlingskombination er ikke i sig selv ny. I 2018 viste et studie, at kombinationen kan øge overlevelsen, hvis patienten har få metastaser, men at der ikke var nogen effekt hos mænd med high volume metastastisk prostatkræft defineret som i CHAARTED studiet. Den nyhed, der blev præsenteret på dette års internationale kræftkonference ESMO, er en re-analyse, der viser, at patienter kan have gavn af strålebehandling, uanset hvor metastaserne sidder. Så længe der er færre end fire knoglemetastaser, er der effekt af strålebehandling mod prostata, lød konklusionen.

Peter Busch Østergren satte desuden fokus på et pilotstudie kaldet TROMBONE, hvor man har opereret prostata som alternativ til lokal strålebehandling. Studiet viste, at kirurgisk fjernelse af prostata var muligt at gennemføre uden væsentlige komplikationer under operationen. Dog findes der endnu ikke større studier af effekten inklusiv overlevelsesdata af det kirurgiske alternativ. Derfor kan kirurgi endnu ikke ses som alternativ til lokal strålebehandling ved hormonsensitiv prostatakræft med metastaser.

2. Medicinsk kastrationsbehandling kombineret med enzalutamid og apalutamid

Dernæst gennemgik Peter Busch Østergren aktuelle studier vedrørende to præparater inden for antihormonbehandling til brug i kombination med kastrationsbehandling. Også disse studier blev præsenteret på dette års ESMO-konference.

I 2018 blev der fremlagt en re-analyse af STAMPEDE-data for tidlig abiraton, som viste, at abirateron i kombination med kastrationsbehandling forbedrede overlevelsen hos mænd med hormonsensitiv metastatisk prostatakræft, uanset om man havde mange eller få metastaser.

På dette års ESMO-konference blev der præsenteret nye studier, der viste en effekt af to nye midler, som også hører til gruppen af den nye generation af antihormonbehandling - nemlig stofferne enzalutamid og apalutamid. Også disse midler viser en god effekt på overlevelsen hos patienter med metastatisk hormonsensitiv prostatakræft, uafhængigt af metastaseudbredelsen. Både enzalutamid og apalutamid virker ved at blokere virkningen af det mandlige kønshormon testosteron.

Enzalutamid bruges allerede til behandling af kastrationsresistent prostatakræft. Enzalutamid og apalutamid er dog endnu ikke godkendt her i Danmark til behandling af hormonsensitiv, metastatisk prostatakræft. Og da undersøgelsen først lige er kommet ud, kan der gå noget tid, før det evt. kommer til at ske, fortæller Peter Busch Østergren i et interview efterfølgende.

3) Medicinsk kastrationsbehandling kombineret kemoterapi (docetaxel)

I dag bruger man medicinsk kastrationsbehandling sammen med kemoterapien docetaxel som standardbehandling til mænd, der har hormonfølsom prostatakræft med mange metastaser – det man kalder high volume sygdom.

På dette års ESMO-konference blev der præsenteret en såkaldt subgruppeanalyse af STAMPEDE-studiet, og den viste, at behandlingskombinationen også kan have en effekt på patienter med få metastaser. Der var ingen signifikant interaktion mellem behandling og metastasebyrde i forhold til overlevelse. Dette står i kontrast til tidligere lignende subgruppeanalyser af studierne CHAARTED og GETUG-15, der også har undersøgt brugen af tidlig docetaxel til mænd med hormonsensitiv prostatakræft.

- Hvor vi hidtil kun har brugt kemoterapi til behandling af patienter med high volume sygdom, så peger den her subgruppeanalyse fra STAMPEDE i retning af, at det nok er alle patienter, som får diagnosticeret metastatisk prostatakræft og ikke tidligere har været behandlet, som kan have gavn af behandlingen. Det er dog for tidligt at sige, om effekten er så overbevisende, at det bliver standardbehandling, siger Peter Busch Østergren

Medicinsk kastrationsbehandling kombineret med strålebehandling af patienter med oligometastatoisk sygdom

Det nye inden for behandling af patienter med oligometastatisk sygdom er en opdatering af det såkaldte Oriole-Studie, hvor man har set på, hvilken effekt stereotaktisk strålebehandling mod metastaser virker sammenlignet med, at man blot overvåger sygdommen. Stereotaktisk strålebehandling betyder, at man får én enkelt eller få koncentrerede behandlinger med højdosis strålebehandling fra mange vinkler ind mod et lille defineret område.

Studiet peger på, at man opnår en progressionsfri overlevelsesgevinst – altså at der går længere tid, før sygdommen udvikler sig - når patienter med oligometastatisk sygdom får stereotaktisk strålebehandling, sammenlignet med observation alene.

- Der er dog ikke data nok til, at kombinationsbehandlingen endnu kan tilbydes som standardbehandling. Der heller ikke data på, om patienterne reelt lever længere, hvis de får denne behandlingskombination, fortæller Peter Busch Østergren.

Læs flere oplæg fra konferencen

Oplæg 1: Nyt om lokaliseret og lokal avanceret prostatakræft

Oplæg 2: Sådan kan radioaktivt stof bruges til billeddiagnostik og behandling

Oplæg 4: Nyt om behandling af kastrationsresistent prostatakræft

Sidst opdateret: 12.11.2019