Medicinsk behandling af type 2-diabetes

Hvordan behandler man type 2-diabetes?

Behandlingen af type 2-diabetes består både af en aktiv ændring af livsstilen og af en medicinsk behandling. Begge dele er som oftest vigtige for et godt resultat af behandlingen. Denne artikel handler om medicinsk behandling.

Læs mere: Livsstilsændringer ved type 2-diabetes 

Mennesker med type 2-diabetes er forskellige og kan have fået konstateret sygdommen på forskellige tidspunkter i deres liv. Derfor kan den medicinske behandling også være forskellig. For nogle personer med type 2-diabetes er det nødvendigt at starte den medicinske behandling fra begyndelsen, hos andre først efter måneder eller år.

Læs mere: Type 2-diabetes

Den medicinske behandling af type 2-diabetes

Den medicinske behandling af type 2-diabetes har udviklet sig meget, især de sidste 10-20 år, hvor der er kommet mange nye behandlingsformer til. Da cirka 80 procent af mennesker med type 2-diabetes er overvægtige i en eller anden grad, er de nyere behandlingsformer ofte udviklet med henblik på at hjælpe til et vægttab.

Medicinen består af forskellig slags tabletbehandling og injektionsbehandling med forskellige hormoner, herunder insulin.

Der er flere medicinske behandlingsformer til type 2-diabetes. Dette skyldes, at der er flere ting galt, når man har type 2-diabetes, og at der ofte er behov for at behandle med flere slags medicin samtidig for at opnå en effektiv sænkning af blodsukkeret.

På grund af de mange behandlingsformer, forskellige mål for behandlingen, og at sygdommen kan udarte sig forskelligt, skal behandlingen i dag ofte skræddersys til den enkelte person med type 2-diabetes. Der skal ofte ændres eller tillægges ny medicinsk behandling efter nogle år da sygdommen er fremadskridende, især er der ofte en aftagende insulinproduktion med tiden hos personer med type 2-diabetes.

Den medicinske behandling gives altid sammen med råd om kostændringer og fysisk aktivitet.

Tabletbehandling ved type 2-diabetes

Metformin

Den hyppigst anvendte medicin, og den type de fleste med type 2-diabetes starter med, er metformin. Metformin har været brugt i mange år til behandling af type 2-diabetes, og virker sænkende på blodsukkeret ved at:

• øge virkningen af insulin og optagelsen af sukker i musklerne.
• nedsætte leverens sukkerfrigørelse.
• nedsætte optagelsen af sukker fra tarmen.

Derved falder det forhøjede blodsukker hos personer med type 2-diabetes.

En meget stor fordel ved metformin er, at det ikke giver for lavt blodsukker, som det kan ses ved for eksempel insulinbehandling. Nogle mennesker der behandles med metformin opnår et mindre vægttab. Ældre studier har vist, at metformin kan være med til at forebygge hjertekarsygdom hos mennesker med type 2-diabetes. Flere nylige undersøgelser tyder på, at metformin muligvis kan have en forebyggende effekt overfor flere kræftformer hos type 2-diabetikere.

Bivirkninger ved metformin

De mest almindelige bivirkninger ved metformin er:

• kvalme
• diarré
• mavesmerter

Det ses hos cirka én ud af fem personer.

Øvrig tabletbehandling

Hvis man ikke tåler metformin, eller hvis blodsukkeret stadig ikke er velreguleret med metformin, vil man muligvis skulle starte på en anden behandling. Det er typisk en anden form for tabletbehandling, men i nogle tilfælde injektionsbehandling med for eksempel GLP-1 agonister eller insulin. Lægen vil sammen med personen med type 2-diabetes overveje én eller flere af følgende muligheder for tabletbehandling der er mest hensigtsmæssig for den enkelte.

SGLT-2-hæmmere

Behandling med såkaldt SGLT-2-hæmmer virker via nyrerne, således at man udskiller en øget mængde af sukker i urinen. På denne måde sænkes blodsukkeret, samtidig med at personen mister kalorier, hvilket kan resultere i et mindre vægttab (i gennemsnit 2-3 kilogram).

Tabletbehandlingen gives én gang daglig. Der er meget lav risiko for lavt blodsukker (hypoglykæmi), men præparaterne giver en let øget risiko for svampeinfektioner (hos én ud af 20 personer) hos både kvinder og mænd. Behandlingen medfører en vis vanddrivende effekt med øget vandladning.

Flere undersøgelser har vist, at SGLT-2-hæmmerbehandling har en beskyttende effekt ved hjertekarsygdom og hjertesvigt og kan nedsætte dødeligheden hos meget syge patienter med hjertesygdom og type 2-diabetes. Undersøgelser har også vist, at SGLT-2-hæmmerbehandling kan nedsætte risiko for forværring af diabetisk nyresygdom. Denne behandling er særlig egnet til personer, hvor vægttab er vigtigt, og hvor hypoglykæmi bør undgås. Personer med hjertekarsygdom, hjertesvigt eller nyresygdom anbefales nu som hovedregel altid at skulle behandles med SGLT2-hæmmer, uanset om deres blodsukker er forhøjet eller ej.

Behandlingen bør undgås, hvis man har tendens til tilbagevendende blære- og svampe-infektioner, og præparaterne virker ikke blodsukkersænkende, hvis man har dårligt fungerende nyrer. Derimod virker præparaterne stadig organbeskyttende på hjerte og nyrer – selv ved nedsat nyrefunktion. I denne gruppe findes også flere præparater som virker på samme måde (Forxiga®, Edistride®, Invokana®, Jardiance®).

DPP-4-hæmmere

Behandling med såkaldt DPP-4-hæmmer virker ved at hæmme nedbrydningen af et naturligt tarmhormon (GLP-1) i kroppen, som fremmer dannelsen af hormonerne insulin og hæmmer dannelsen af glukagon i kroppen. Påvirkningen af disse to hormoner fører til sænkning af blodsukkeret. Der er meget få bivirkninger ved behandlingen, som kan gives én gang daglig.

Man tager ikke på i vægt, og der er meget lille eller ingen risiko for for lavt blodsukker (hypoglykæmi). Der ses ofte et mindre fald i blodtrykket under behandlingen. Denne behandling er derfor særlig egnet til personer, som ikke bør tage yderligere på i vægt, eller som bør undgå hypoglykæmi. Der er dog ikke påvist nogen organbeskyttende virkning på fx hjerte eller nyrer, som ved GLP-1 agonisterne eller SGLT2-hæmmerne. Der er flere præparater i denne gruppe, som alle virker på samme måde (Januvia®, Trajenta®, Vipidia®, Galvus®, Onglyza®, Xelevia®).

GLP-1 agonister

Disse præparater findes som injektionsbehandling (se senere omtale), men et enkelt præparat i denne gruppe findes også som tabletbehandling (Rybelsus®).

En væsentlig ulempe ved Rybelsus® er dog, at tabletten skal indtages fastende, og man må ikke spise noget før 30 minutter efter man har indtaget tabletten. Såfremt disse regler ikke overholdes, bliver der stort set intet optaget til blodbanen og effekten af Rybelsus® vil udeblive. Rybelsus® skal indtages én gang daglig.

Sulfonylurinstoffer

Behandling med sulfonylurinstof (SU) har været brugt i mange år, og man har derfor stor erfaring med præparaterne. Præparaterne virker ved at fremme dannelsen af insulin fra bugspytkirtlen. Behandlingen virker hurtigt, og allerede efter 1-2 uger kan man se den fulde effekt på blodsukkeret. En væsentlig ulempe er dog, at stofferne ikke holder op med at virke, selvom blodsukkeret bliver lavt. Dette kan betyde, at der især hos nogle personer er en risiko for for lavt blodsukker (hypoglykæmi).

Der ses ofte en mindre vægtstigning på 1-2 kilo under behandlingen. Det har i flere år været diskuteret om præparaterne kan give en øget risiko for hjertekarsygdom og kræft. En stor undersøgelse har dog afkræftet den øgede risiko for hjertekarsygdom.

Effekten på blodsukkeret har tendens til at aftage efter flere års behandling. På grund af disse ting er man generelt varsom med at behandle med SU-præparater hos især ældre personer med dårlig appetit, personer med stort alkoholforbrug og svigtende nyre- eller lever-funktion.
Behandlingen bør generelt undgås hos personer, hvor det er vigtigt at undgå hypoglykæmi, for eksempel erhvervschauffører og stilladsarbejdere.

Da præparaterne har været på markedet i mange år, er behandlingen med SU meget billig. Der er flere præparater i denne gruppe, som virker på samme måde, men hvor risikoen for hypoglykæmi dog kan være forskellig (Diamicron Uno®, Amaryl®, Minodiab®, Novonorm®, gliclazid, glimepirid, repaglinid).

Andre typer tabletbehandling

Af mere sjældne former for tabletbehandling er Pioglitazon®, som kun anvendes i udvalgte tilfælde, da behandlingen kan have betydelige bivirkninger. Pioglitazon® virker ved at øge insulinfølsomheden i kroppen, især i musklerne. Det kan være en fordel hos nogle personer, der har svær grad af insulinresistens (ringe følsomhed i kroppen for insulinets virkning), eller hvor anden behandling ikke virker. Ulemperne ved behandlingen kan dog være en betydelig vægtstigning, væskeansamling i kroppen og en øget risiko for knoglebrud.

På grund af forskellige virkningsmekanismer på blodsukkeret af de forskellige tabletbehandlinger, så kan de ofte med fordel kombineres med hinanden. Der er derfor udviklet tabletter, hvor de aktive stoffer indgår i en kombination, typisk hvor metformin indgår i kombination med en af de andre tabletformer i én tablet.

Injektionsbehandling ved type 2-diabetes

Typisk efter flere år med type 2-diabetes eller ved utilstrækkelig effekt af tabletbehandling, kan det være nødvendigt at starte behandling med glukagon-lignende-peptid-1 agonist (GLP-1 agonist) eller insulin. Hos visse personer med type 2-diabetes vælger man dog at starte denne behandling på et tidligt tidspunkt, for eksempel hos meget overvægtige personer eller ved tegn på mangelfuld insulindannelse.

Både GLP-1 og insulin er hormoner der findes naturligt i kroppen, og ved begge behandlingsformer er der således tale om efterligning af kroppens naturlige hormoner.

GLP-1 agonister

Det naturlige hormon GLP-1, som dannes i celler i tyndtarmen, har en stor rolle i sukker-stofskiftet, når man indtager især kulhydratrig mad. GLP-1 øger dannelsen af insulin og nedsætter dannelsen af glukagon i bugspytkirtlen, samtidig med at det nedsætter appetitten og bevirker, at maden opholder sig længere tid i mavesækken.

GLP-1 agonisterne virker i kroppen som det naturlige GLP-1, men i højere dosis og med en længere virkning. Disse ting bevirker en sænkning af blodsukkeret, et betydeligt vægttab (gennemsnitlig 4-6 kg) og en mindre sænkning af blodtrykket. Virkningen på insulindannelsen og blodsukkeret er kraftigere jo højere blodsukkeret er, og virkningen ophører, når blodsukkeret bliver normalt (ca. 5 mmol/l). Det er en stor fordel, da risikoen for lavt blodsukker derfor er meget lille.

En ulempe ved behandlingen er dog, at en del personer får kvalme og eventuelt opkastninger. Disse bivirkninger er værst i starten af behandlingen og har tendens til at blive bedre eller helt forsvinde ved længerevarende behandling (uger til måneder).

Præparaterne er udviklet, så de minder om det naturlige GLP-1 hormon i kroppen, men virker i betydelig længere tid. De skal derfor typisk injiceres 1 gang ugentlig i underhuden i enten maveregion eller lår.

På grund af virkningen på vægt og appetit er GLP-1 agonister særlig velegnede til personer med type 2-diabetes med betydelig overvægt, hvor vægttab skønnes at have stor betydning for behandlingen, og/eller hvor hypoglykæmi bør undgås. Som for SGLT2-hæmmerne gælder at GLP-1 agonisterne har en organbeskyttende virkning på hjerte og nyre. GLP-1 agonister bør derfor vælges uanset om blodsukkeret er for højt eller ej, hos personer med kendt hjerte- eller nyre-sygdom, og såfremt personen ikke kan tåle eller kan behandles med SGLT2-hæmmer.

Præparaterne i gruppen virker på samme måde, men med forskellig virkningsvarighed og effekt (Ozempic®, Trulicity®Victoza®, Byetta®, Bydureon®). Som omtalt tidligere findes det aktive indholdsstof i Ozempic® også i tabletform under navnet Rybelsus®.

GLP-1/GIP agonister

En videreudvikling af GLP-1 agonisterne er præparater som udover GLP-1 også indeholder hormonet GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide). GIP er også et naturligt hormon som udskilles fra cellerne i tyndtarmen. Tilsammen giver GLP-1 og GIP en endnu større virkning på blodsukkersænkning og vægttab end GLP-1 agonist behandling alene. Det første præparat i denne gruppe er ved at blive markedsført under navnet Mounjaro® og skal tages 1 gang ugentlig som injektion i underhuden.

Insulin

Insulin er det mest betydningsfulde hormon i reguleringen af blodsukkeret, transporten af sukker ind i cellerne, og dermed i omsætningen af mad til energi hos mennesket.

Insulinproduktionen i bugspytkirtlen aftager hos de fleste personer, efter de har haft type 2-diabetes nogle år. Således vil cirka 50 procent have behov for insulin efter at have haft type 2-diabetes i 11 år.

Nogle personer med type 2-diabetes kan udvikle alvorlig mangel på insulin efter mange år og således minde om situationen hos personer med type 1-diabetes. Insulin er derfor et vigtigt stof også i behandlingen af type 2-diabetes. Man har kunnet behandle med insulin siden 1922, men især i de sidste 15-20 år er der udviklet nye og bedre insulinformer. Overordnet findes der langsomtvirkende, hurtigtvirkende og blandingsinsuliner.

Alle slags insuliner kan anvendes hos personer med type 2-diabetes, men medens personer med type 1-diabetes har brug for både hurtigt- og langsomt-virkende insulin, er det sjældent tilfældet hos personer med type 2-diabetes.

Insulin injiceres i underhuden typisk i lårene eller maveregionen og er ofte det mest effektive til at nedsætte blodsukkeret. Insulin anvendes derfor ofte, når anden behandling ikke er effektiv nok. Et særligt problem hos nogle personer med type 2-diabetes er dog, at de kan være så ufølsomme overfor insulin (insulinresistens), så der skal anvendes meget store doser af insulin for at bringe blodsukkeret ned. Insulindosis er blandt andet afhængig af vægten, og gennemsnitsdosis for en person med type 2-diabetes er 0.7-1 enhed per kilo legemsvægt per døgn.

Andre problemer med insulinbehandling er, at det kan give hypoglykæmi i visse situationer, og at behandlingen ofte giver en vis øgning af vægten (cirka 2-5 kg). Der gælder derfor i princippet de samme begrænsninger, med hensyn til hvilke personer der helst skal undgå insulinbehandling, som i omtalen af behandling med sulfonylurinstoffer.

I dag anvendes insulinbehandling oftest i kombination med tabletbehandling, især metformin, men kan også kombineres med anden behandling, også i nogle tilfælde GLP-1 agonist behandling. Der kan være særlige fordele ved at kombinere behandlingen, for eksempel at insulindosis ofte er meget mindre, hvis personen får metformin samtidig, eller at man undgår stigning i vægt ved at kombinere med GLP-1 agonist behandling.

Mange personer kan behandles med langsomtvirkende insulin én gang i døgnet eller blandingsinsulin to-tre gange i døgnet. I nogle tilfælde må behandling med langsomtvirkende insulin kombineres med hurtigt virkende insulin til hvert hovedmåltid for, at man kan opnå en god blodsukkerkontrol.

Behandling med insulin og særlig kombination med anden behandling er en opgave for erfarne sygeplejersker og læger, da det er vigtigt, at personen, der behandles, kender til de særlige forhold med injektionsteknik, forholdsregler for at undgå hypoglykæmi og ved fysisk aktivitet og andre virkninger og bivirkninger ved behandlingen.

Læs mere: Insulinbehandling

Insulinformer

De ældre langsomtvirkende insuliner

Insulatard® og Humulin® NPH. De virker over det meste af døgnet, men skal ofte gives som injektion i underhuden to gange dagligt, for at effekten på blodsukkeret er tilstrækkelig.

De nyere langsomtvirkende insuliner (også kaldet langsomtvirkende insulin-analoger)

Semglee®, Lantus®, Abasaglar®, Levemir®, Toujeo® og Tresiba®. De virker over hele døgnet, er mere stabile end de ældre langsomtvirkende insuliner og kan som udgangspunkt gives bare én gang dagligt. På grund af en mere ensartet virkning end de ældre insuliner giver de ofte en mindre tendens til hypoglykæmi.

Blandingsinsuliner

Kombinationer af enten ældre eller nyere hurtigtvirkende og langsomtvirkende insuliner. Det er typisk et blandingsforhold på 30 procent hurtigtvirkende insulin og 70 procent langsomtvirkende insulin. De gives typisk før ét eller flere hovedmåltider og har både en hurtig indsættende effekt efter 15-30 minutter og virker op til et døgn. Præparaterne er følgende: NovoMix®, Mixtard® 30, Humalog Mix25® og Ryzodeg®.

De hurtigtvirkende insuliner

Findes også i både en ældre udgave (Actrapid®, Humulin Regular® og Insuman Rapid®) og nyere hurtigtvirkende insulin analoger (NovoRapid®, Insulin aspart Sanofi®, Fiasp®, Humalog® og Apidra®).

De anvendes for at modvirke stigningen i blodsukkeret i forbindelse med et større måltid mad. Den primære forskel mellem de ældre og nyere hurtigtvirkende insuliner er, hvor hurtigt de begynder at virke. De ældre insuliner begynder at virke efter cirka 30 minutter og bør derfor ideelt injiceres 30 minutter før et måltid, medens de nyere insuliner allerede virker efter 10-15 minutter og kan derfor injiceres umiddelbart før måltidet. De ældre insuliner virker også noget længere, hvilket kan resultere i, at nogle personer kan opleve lavt blodsukker (hypoglykæmi) mellem måltiderne.

Som tidligere beskrevet kan det være hensigtsmæssigt, og nogle gange nødvendigt, at kombinere de forskellige behandlingsformer med hinanden for at give en god blodsukker-balance samtidig med hensyntagen til risiko for hypoglykæmi, vægt, blodtryk og andre ting.

Hvad kan man selv gøre?

Det er vigtigt at overholde medicinen og gå til de regelmæssige kontakter hos lægen, så medicinen kan justeres efter behov.

Type 2-diabetes er en livsstilssygdom, og derfor er vedvarende ændringer i livsstilen også nødvendige.

Ved de rigtige og vedvarende livsstilsændringer, ofte med vægttab, kan den medicinske behandling nogle gange reduceres eller ligefrem ophøre.

Det er dog vigtigt at have fokus på medicinen også. Tag medicinen – og hvis man ønsker at ophøre eller ændre denne, fx ved mulige bivirkninger til medicinen – så tal med din læge først.

Følg rådene og de regelmæssige kontroller og undersøgelser hos læge og diabetes-team. Så er der gode chancer for, at blodsukkeret holdes i balance og senfølger undgås.