Behandling af blødersygdomme hæmofili A og B

Blødersygdomme er forholdsvis sjældne sygdomme og langt hovedparten er arvelige. Den mest almindelige arvelige blødersygdom er von Willebrands sygdom. De næsthyppigste er blødersygdommene, der kaldes hæmofili hvoraf hæmofili A er langt den hyppigste, og hæmofili B er sjældnere både her i Danmark men også på verdensplan. Blødersygdom er således arvelige og medfødte sygdomme, og kun i helt specielle tilfælde er de ikke medfødte, men erhvervede ofte i forbindelse med anden sygdom .

Hvad består hæmofilibehandlingen af?

Den medicinske behandling af hæmofili kan bestå af en forebyggende behandling med det protein bløderen mangler i blodet. Blødermedicinen, som gives i en blodåre er faktor VIII ved hæmofili A og faktor IX ved hæmofili B. Derudover behandler man blødninger hos personer med hæmofili A og B ved at øge niveauet i blodet af henholdsvis faktor VIII eller IX. Smertestillende medikamenter bliver jævnligt brugt til smertende led eller smertefulde blødninger.

Kirurgiske indgreb bliver brugt til at lindre smerter og forhindre mange ledblødninger. Ved blødninger fra for eksempel. et mavesår behandler man personer med hæmofili som alle andre med mavesårsmedicin.

Fysioterapi kan også være en god idé hos flere blødere. Aflastning af leddet eller musklen med blødning er også vigtig for at minimere risikoen for fornyet blødning.

Hvordan behandler man blødersygdomme med medicin?

Den vigtigste behandling af en blødning hos en person med hæmofili (blødersygdom) er at tilføre det blodstørkningsprotein, som bløderen mangler for at opnå en blodstørkning, der er normal. Ved hæmofili A mangler personen blodstørkningsproteinet kaldet faktor VIII, og ved hæmofili B mangler personen blodstørkningsproteinet kaldet faktor IX. Behandling med faktor VIII og IX kan kun gives ind i en blodåre og ikke som for eksempel en tablet. Princippet for behandling med faktor VIII eller IX er:

• Den forebyggende behandling gives til de blødere, der har svær blødersygdom. Behandlingen består i 2-3 ugentlige behandlinger med faktor VIII eller IX, der sprøjtes ind i blodåren på bløderen . Formålet er at sørge for, at bløderen har faktor i blodet sådan at spontane blødninger undgås. Langt de fleste voksne med svær blødersygdom har lært at anlægge en lille kanyle i en blodåre i armen sådan, at de kan sprøjte medicinen ind i blodåren.

• Behandlingen, når der er opstået en blødning, består af at give bløderen faktor VIII eller IX for at stoppe blødningen og mindske risikoen for smerter og skader på vævet. Ved blødning i muskler og led er det vigtigt, at bløderen aflaster området med blødning for at undgå fornyet blødning i området Ved en blødning i knæet lægges benet op og i den første tid begrænset gang som meget som muligt.

Hvad der de hyppigst anvendte former for medicinsk behandling af blødersygdomme?

De hyppigst anvendte former for medicinsk behandling med faktor VIII/IX er disse:

1: Gensplejset faktorkoncentrat

Gensplejset faktorkoncentrat (rekombinant faktorkoncentrat), der indeholder faktor VIII/IX, som er kunstigt fremstillet på fabrikker, som fremstiller blødermedicinen. Når faktor VIII og IX er fremstillet, findes det som hvidt tørstof i en lille glasflaske. Når faktoren skal bruges tilsættes væske til den sterile glasflaske og tørstoffet bliver herved opløst. Herefter er blødermedicinen klar til at blive sprøjtet ind i blodåren.

Siden opstart af behandling med gensplejset faktorkoncentrat har blødermedicinen være fri for virussygdomme - for eksempel HIV eller smitsom leverbetændelse . I Danmark behandler man stort set alle patienter med hæmofili A og B med gensplejsede produkter

2: Faktor VIII eller IX udvundet fra donorblod

Faktor VIII eller IX udvundet fra donorblod er oprenset, varmebehandlet og filtreret. Ved fremstillingen af faktor VIII og IX koncentrat fjerner man risikoen for smitte med HIV og andre vigtige virussygdomme.

Problemet med disse produkter kan være eventuelle nye infektionssygdomme, som man ikke endnu kender til, og derfor ikke kan undersøge bloddonorerne for. Da produkterne er udvundet af menneskeblod kan man ikke totalt udelukke, at der kan være risiko for smitte.

3: Transfusion af plasma fra donorblod

Plasma udvindes fra raske bloddonorers blod, og er en væske indeholdende blodets proteiner herunder blodstørkningsproteiner. Plasma indeholder mange forskellige proteiner fra blodet herunder faktor VIII og IX. Før udviklingen af faktorkoncentrat var blodtransfusion enten som fuldblod (blod med celler og proteiner) eller plasma eneste mulige måde, hvorpå faktor VIII eller IX i blodet kunne øges, og dermed stoppe en blødning hos en bløder med svær blødersygdom. I dag anvender man sædvanligvis ikke plasma til behandling af hæmofili A og B i den velstillede del af verden men kun faktorkoncentrat.

4: Desmopressin

En del af bløderne med en mildere udgave af hæmofili A kan behandles med desmopressin . Desmopressin er et hormonlignende stof, der kan gives enten som inhalation i næsen, indsprøjtning i blodåre eller under huden. Desmopressin medfører, at der fra kroppens egne depoter frigives faktor VII. Stoffet kan kun anvendes til blødere med mild hæmofili A, da det er vigtigt for at opnå effekt, at bløderen selv producerer en vis mængde faktor VIII og dermed har et depot af faktor VIII.

Andre typer behandlinger:

5: Tranexamsyre

Tranexamsyre giver man som et tillæg til behandlingen. Tranexamsyre er et stof, der stabiliserer det dannede koagel/størknet blod sådan, at et sår ikke så let springer op og medfører fornyet blødning. Tranexamsyre har været anvendt gennem mange år til behandling af blødende personer uanset, om de har blødersygdom eller ej. Tranexamsyre kan gives som en tablet, sprøjes i en blodåre, men er også fremstillet som en mundskyllevæske til brug ved blødning fra mundslimhinden.

6: Smertestillende

Smertestillende behandling kan i perioder med smerter være en god idé enten på grund af blødninger eller på grund af ledforandringerne.. Oftest kan man anvende milde smertestillende midler så som paracetamol . Det kan være nødvendigt at supplere med lidt stærkere smertestillende medicin men morfin er sjældent nødvendigt at anvende.

7: Behandling af gigtbetændelse i led

Hvis der er udviklet en mere vedvarende gigtbetændelse i leddet som følge af gentagne blødninger, kan man i visse situationer forsøge behandling med såkaldte COX-2 hæmmere. COX-2 hæmmere er gigtmedicin, der virker både smertestillende og dæmpende på gigtbetændelsen i leddet. I særlige tilfælde kan en kronisk gigtbetændelse i et større led behandles med indsprøjtning af binyrebarkhormon i leddet, præcist som man gør, når man behandler kronisk leddegigt .

Hvilke komplikationer er der ved den medicinske bløderbehandling?

En meget alvorlig komplikation til behandling af især svær hæmofili med faktor VIII/IX er udvikling af et antistof mod det tilførte faktor VIII eller IX. Ved svær hæmofili producerer bløderens krop ikke selv faktor VIII eller IX, hvilket betyder, at bløderens immunsystem ikke kender faktor VIII/IX – proteinet er fremmed for kroppen. Det betyder, at der er risiko for, at bløderens immunsystem efter nogle behandlinger med faktor vil begynde at reagere mod det fremmede protein ved at producere antistoffer.

Antistofferne binder sig til den tilførte faktor VIII/IX, og dette medfører, at faktoren bliver neutraliseret og hurtigt nedbrudt. Et af de første tegn på udviklingen af et antistof (også kaldet en inhibitor) er flere spontane blødninger - det vil sige et markant ændret blødningsmønster uden anden forklaring. Den tilførte faktor får ingen effekt og kan ikke anvendes til at stoppe en blødning. Ved udvikling af et antistof må man derfor behandle på en anderledes måde end den gængse:

• Man kan anvende andre blodstørkningsfaktorer for at stoppe blødning som i fagsprog kaldes ”by-passing agents"

• Man kan anvende immuntolerance behandling. Om muligt vil man give en behandling for at få antistoffet til at forsvinde. Denne behandling består i store doser faktor, som man giver dagligt og dette kaldes immuntolerance.

Hvilke kirurgiske behandlinger anvender man i forbindelse med blødersygdomme?

Hvis en bløder med svær hæmofili A eller B har haft flere ledblødninger vil dette medføre skade på leddet. Albue-, knæ- og ankelled er de led, der oftest kommer skader i. Afhængig af omfanget af ledskaden og patientens problem med leddet findes følgende kirurgiske muligheder:

A. Synovektomi

Synovektomier et indgreb, hvor man fjerner den gigtbetændte slimhinde fra leddet. Indgrebet foretages ved en kikkertundersøgelse og kræver behandling med faktorkoncentrat forud for og efter indgrebet. Man fjerner den gigtbetændte slimhinde for at mindske smerterne og blødningstendensen i leddet.

B. Kunstigt led (Alloplastik )

Hvis leddet er meget ødelagt og bløderen har mange smerter opererer man for at med fjerne det syge væv i leddet og sætte et kunstigt led ind i stedet. Når bløderen får et kunstigt led, vil dette som regel betyde, at der er langt færre smerter i leddet, ligesom tendens til blødninger bliver meget mindre.

C. Stivgørende operation på ankelled

Stivgørende operation på ankelled har tidligere været anvendt en del for at fjerne smerter og mindske blødningen i leddet. Men det er blevet mere almindeligt at tilbyde bløderen et kunstigt ankelled i stedet for stivgørende operation, da der nu er udviklet holdbare ankelproteser og god operationsteknik.

Er der andre vigtige behandlingstiltag ved blørdersygdom?

Fysioterapi er i visse situationer en meget vigtig del af behandlingen, især for de blødere, der har en sværere udgave af hæmofilisygdommen. Fysioterapi vil være nødvendigt efter mange operationer på muskler og led og en gang imellem også efter store blødninger. Generelt gælder for blødere som for andre, at fysisk aktivitet er godt under hensyntagen til blødersygdommen.

Sociale og psykologiske problemstillinger : Blødere med sværere udgaver af hæmofili og deres nærmeste familie kan have et behov for råd og vejledning fra socialrådgiver på grund af de sociale problemer, blødersygdommen kan give anledning til. Valg af det rette erhverv i forhold til blødersygdommen er også vigtig. Som ved anden medfødt kronisk sygdom kan dette både for bløderen selv, men også den nærmeste familie, føre til et behov for psykologhjælp.

Undervisning af bløderen og familie : Det er meget vigtigt, at bløderen og den nærmeste familie får undervisning i, hvad hæmofili er, og hvordan sygdommen behandles for den enkelte bløder. Blødere med svær hæmofili tilbydes at lære at lægge en kanyle i blodåren på dem selv sådan, at de derhjemme kan få forebyggende behandling eller selv starte behandling af en blødning.

Læs mere i artiklen 'Et godt liv med blødersygdom'

Hvad er udsigten for fremtiden?

Der arbejdes på at fremstille nye faktorkoncentrater med længere virkningsvarighed sådan, at bløderen kan være bedre beskyttet mod blødning i længere tid efter indgift af faktor medicinen. Disse nye lægemidler er aktuelt under afprøvning mange steder i verden herunder også i Danmark. Godkendes den nye blødermedicin af myndigheder efter lægemiddelforsøgene vil det betyde, at en bløder der skal have forebyggende behandling, ikke behøver at tage medicin i blodåren så ofte som nu.

Der arbejdes især for hæmofili B med at kunne udføre genterapi, sådan at bløderen ikke behøver at tage faktor IX ind i blodåren. Indtil videre er dette fortsat på forsøgsstadiet - det vil sige, at der forskes på området.