Behandling af overvægt

Farlig fedme

Overvægt og fedme er blevet et af de største sundhedsproblemer i verden og har også ramt Danmark. Sundhedsstyrelsen definerer fedme som en tilstand, hvor mængden af fedt er forøget i en sådan grad, at det har konsekvenser for helbredet, hvilket er årsagen til, at fedme udgør et sundhedsproblem. Fedme opstår, når der over længere tid indtages mere energi, end der forbruges. I praksis anvendes body mass index (BMI) til at klassificere overvægt og fedme. BMI beregnes ud fra formlen kropsvægt i kg divideret med højden x højde i meter. En person, der for eksempel vejer 120 kg og er 1,79 m høj, har et BMI på 120/(1,79x1,179) = 37.

Beregn dit BMI her

Risiko for udvikling af fedmerelaterede sygdomme som type 2-diabetes og hjertekarsygdomme afhænger af graden af overvægt: jo højere BMI, jo større risiko for følgesygdomme samt antallet af år, kroppen har været belastet af de ekstra kilo. Fedtfordelingen har også betydning for risiko for udvikling af følgesygdomme. Således er det mest farligt at have fedtet siddende i mavehulen – den såkaldte abdominal fedme, som er den typiske mandlige form for fedme, "æbleformen", i modsætning til den kvindelige form for fedme, "pæreformen", hvor fedtvævet mest sidder på hofte, bagdel og lår.

Klassifikation	BMI kg/m²	Risiko for følgesygdomme
Undervægt	Mindre end 18,5
Normal vægt	18,5 – 24,9	Middel
Overvægt	25 – 29,9	Forhøjet
Fedme klasse I	30 – 34,9	Moderat forhøjet
Fedme klasse II	35 – 39,9	Svært forhøjet
Fedme klasse III	Større end 40	Meget svært forhøjet	Kilde: The International Obesity Task Force/WHO

Livsstilsændringer – den almindelige behandling af overvægt

Hjørnestenene i den almindelige behandling af overvægt er livsstilsændringer, kostomlægning fra fedt- og sukkerrig kost til fiberrig, sukker- og fedtfattig kost, der indtages som små, hyppige måltider. Kostomlægningen har til formål at nedsætte kalorieindtaget, således at kroppen kommer i energiunderskud. Der anbefales 4-6 måltider om dagen, at der spises i langsomt tempo, hvor maden tygges grundigt, og at der benyttes små tallerkener, hvor halvdelen af tallerkenen fyldes med grønsager, en fjerdedel med kartofler, ris eller pasta, og resten udgøres af kød, fisk eller fjerkræ (tallerkenmetoden). Andre vægttabsmetoder er baseret på kalorietælling eller en ad libitum-kost med lavt glykæmisk indeks og reduceret indtagelse af fedt og kulhydrat-tætte produkter, hvorved der opnås en kost med lav energitæthed. Nogle former for diæt kan resultere i et vægttab på ½-1 kg per uge. Størrelsen af vægttabet afhænger af mange faktorer, såsom hvor meget man vejer til at starte med, alder, køn og diætens sammensætning.

Se også Netdoktors nye magasin om svær overvægt

Reducerer risiko for hjertekarsygdom

Samtidig er det en fordel for at reducere risikoen for hjertekarsygdom at fokusere på en kostændring til "Middelhavskosten", der blandt andet indeholder et højt indtag af frugt og grønt, bælgplanter, magert kød, fjerkræ, fisk flere gange ugentligt og nedsættelse af mættet fedt fra især mejeriprodukter i kombination med et reduceret indtag af kød, og brug af olivenolie. Et vægttab på omkring 5-10 kg er realistisk ved hjælp af kostomlægning og hyppige ambulante kontroller, hvor patienten primært ses af en klinisk diætist eller en sygeplejerske med indsigt i adfærdsmodifikation, kost og motion. Stoppes de ambulante kontroller, vil hovedparten af personerne hurtigt tage på i vægt. I vægttabsfasen spiller motion en mindre rolle for vægttabet, men fysisk aktivitet er helt afgørende for at vedligeholde et vægttab. Derfor er det vigtigt at påbegynde en gradvis øgning af dagligdagens fysiske aktivitet, samtidig med, at kostomlægningen introduceres, helst i form af 20-30 minutters aktivitet indlejret i den daglige rutine.

Vægttab, der skal bibeholdes, kræver livslange ændringer i livsstil, det vil sige sunde kostvaner og øget fysisk aktivitet, hvilket i sig selv er en stor udfordring. Uden en strategi for vægtvedligeholdelse er sandsynligheden for, at man tager på igen, tæt på 100 procent inden for et par år, uanset hvilket kostprincip der benyttes.

Livsstilsændringer indebærer således, at man ændrer mængde, sammensætning og tilberedning af kosten samt håndtering af risikosituationer (fester, middage m.m.). Ændring af livsstil handler desuden om bearbejdelse af psykologiske og sociale forhold. Imidlertid viser videnskabelige studier, at det typisk kun lykkes svært overvægtige personer at tabe sig i et beskedent omfang over længere tid, det vil sige mere end ét år.

Et stort vægttab kan opnås ved at anvende såkaldte pulverkure, VLCD (very low-calorie diet, der indeholder cirka 800 Kcal/dag), der sikrer et tilstrækkeligt indhold af vitaminer, sporstoffer og proteiner. Normalt er vægttabet efter 8-10 uger omkring 10-13 kg, men kunsten er at forsøge at bevare dette vægttab, når der skiftes til mere normal kost, der eventuelt kan erstattes med et til to VLCD-måltider om dagen.

Vedligeholdelse af den nye vægt

Desværre har man dårlig erfaring med behandlinger, hvor der er fokus på ændring af den svært overvægtiges adfærd kombineret med diæter, idet der sjældent opnås blivende vægttab. Således vil 50-60 procent være tilbage på, eller over, udgangsvægten efter et til to år, mens det vil være tilfældet for 90 procent af personerne efter fire til fem år.

Årsagen til dette er ikke kendt i detaljer, men en forklaring kan være fysiologiske mekanismer, der træder i kraft for at modvirke et vægttab. Det vil sige, at kroppen prøver at søge tilbage til den højeste vægt som et slags urinstinkt, som har til formål at sikre kroppens ernæringsdepoter mod madknappe tider. I praksis sker det ved, at kroppen modvirker vægttabet ved at øge appetitten ved at ændre frisætningen af de tarmhormoner, der normalt mindsker appetitten og fødeindtagelsen i kombination med at kroppens energiomsætning mindskes.

Men også psykologiske mekanismer som for eksempel tryghed ved gamle vaner og en identitet som overvægtig spiller en stor rolle. For andre personer er vægttab og vægtvedligeholdelse vanskelig, da de ”elsker” god mad og glæden ved at spise der styres af lystbetonede impulser. For at et vægttab kan lykkes, er det derfor vigtigt, at man får støtte og hjælp til at fastholde ændringer i sin livsstil som for eksempel sunde kostvaner og øget fysisk aktivitet.

Medicinsk behandling af overvægt

Man kan blive tilbudt medicinsk behandling, hvis ens BMI er større end 30, eller hvis man har en følgesygdom til overvægten og et BMI, der er større end 27. Desuden kan man i dag købe slankepiller i håndkøb, som dog har en svagere virkning end den receptpligtige slankemedicin, som lægen kan udskrive.

Medicinsk behandling af fedme kan ikke stå alene, men skal ses som et supplement til livsstilsændringer. De stoffer, som anvendes, har meget forskellige virkninger i kroppen.

Generelt opnås et vægttab på op til 6-8 kg over ét år med medicinsk behandling som supplement til livsstilsændringer. Alle hidtil anvendte lægemidler til behandling af fedme har været og er forbundet med forskellige bivirkninger, afhængigt af virkningsmekanismen. Den appetithæmmende medicin medfører ofte kvalme, mens medicin, der hæmmer optagelsen af fedt fra tarmen, kan medføre diarré. Bivirkninger, som kan være så udtalte, at behandlingen stoppes. Lægger man dertil, at vægten stiger, når behandlingen ophører, udgør den medicinske behandling aktuelt ikke nogen stor plads i en langvarig – livslang – behandling af fedme. Indenfor de næste par år vil vi have nye lægemiddler på markedet, der medfører vægttab op til 15-17 kg eller mere, som nedenfor diskuteret

Medicinsk behandling kan tilbydes den motiverede patient som supplement til livsstilsbehandling, hvis personen ikke har tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måneder.

Man er kandidat til medicinsk behandling af overvægt hvis man:

• Har et BMI over 30
• Har et BMI over 27 med samtidige komplikationer som type 2 diabetes, forhøjet blodtryk, hjertekarsygdom, søvnapnø, eller smertefuld slidgigt (artrose) fra hofter eller ben.

Generelt gælder, at hvis der ikke er opnået et vægttab på 5 procent af kropsvægten efter 12 uger, så stoppes den medicinske behandling.

Lægemidler

Aktuelt findes kun få lægemidler til medicinsk behandling af overvægt:

OrlistatStoffet Orlistat hæmmer optagelsen af fedt med cirka 30 procent af det spiste fedt, hvilket forklarer bivirkningerne i form af fedtede diaréer. Orlistat indtages før start af måltidet i dosis af 120 mg. Det gennemsnitlige vægttab er moderat (1-3 kg mere end placebo (ingen medicin)). Orlistat er markedsført i håndkøb i en 60 mg tablet.

GLP-1-receptor-agonisterGLP-1 er et tarmhormon, der frisættes når vi spiser. GLP-1 hæmmer appetitten, således at der spises mindre. Denne egenskab er benyttet til udvikling af nye lægemidler (GLP-1-receptor-agonister) til behandling af fedme.

GLP-1-receptor-agonisten liraglutid til vægttab (der dagligt skal injiceres i underhuden) medfører et vægttab på omkring 6-8 kg. Bvirkningerne er kvalme evetuelt opkastninger, diarré eller forstoppelse. Cirka 10 procent stopper behandlingen på grund afbivirkninger. Bivirkningerne kan mindskes ved langsom tilpasning af dosis op til 3 mg.

GLP-1 receptor agonisten semaglutid, der injiceres i underhuden én gang om ugen i en udgave med dosis på 2,4 mg vil i 2021/start 2022 komme på markedet, og de foreløbelige resultater er lovende med et vægttab i gennemsnit på 14-18 kg. Aktuelt er semaglutid 2.4 mg i kombination med andre tarmhormoner ved at blive udviklet til behandling af overvægt, og resultaterne er yderst lovende. Semaglutid er også ved at blive udviklet som en tablet til behandling af overvægt.

Kirurgisk behandling af overvægt

De første mave-tarmkirurgiske indgreb mod fedme blev foretaget allerede i 1950’erne, hvor man observerede varigt vægttab hos patienter, som var blevet opereret for mavesår eller havde fået fjernet dele af tyndtarmen. Imidlertid var de første fedmeoperationer forbundet med mange komplikationer og bivirkninger. Belært af fortidens erfaringer er der nu udviklet mere skånsomme metoder, som har få bivirkninger, og hvor langtidsresultater har vist, at operationerne medfører vedvarende vægttab og forbedret livskvalitet, reducerer følgesygdommene (specielt type 2 diabetes samt hjertekarsygdomme), medfører reduceret forekomst af kræft og nedsætter dødeligheden. Fedmekirurgi er sidste led i en lang behandlingsrække, og følgende kriterier skal være opfyldt for at blive indstillet til operation:

Som det er nu, er kravene for at være kandidat til kirurgisk behandling af overvægt, at man har:

• BMI over 35 med fedmerelaterede sygdomme som type 2 diabetes, forhøjet blodtryk som er svært at regulere, søvnapnø, polycystisk ovarie syndrom (PCOS), hvor der er fertilitetsproblemer, symptomgivende slidgigt (artrose) i hofter eller ben, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte, eller andre væsentlige sundhedsfaglige begrundelser efter individuel vurdering ved endokrinologisk speciallæge.

• BMI over 40 og en væsentlig sundhedsfaglig begrundelse efter individuel lægefaglig vurdering.

Man kan ikke blive opereret hvis man har et misbrug, en spiseforstyrrelse eller svær psykisk lidelse. Desuden skal man være over 25 år. Problemstillinger, som taler imod en operation, er sygdomme i, eller tidligere større operationer på spiserør, mavesæk, tyndtarm eller lever, svære hjerte-lungesymptomer, problemer ved lokal eller fuld bedøvelse.

Det er afgørende for at kunne tilbyde operation, at patienten skønnes at kunne og vil følge den efterfølgende behandling med kosttilskud (substitutionsbehadnling), således at man undgår mangelsygdomme på grund af nedsat optagelse af næringsstoffer.

To typer operationer

I Danmark tilbydes to operationstyper, laparoskopisk gastrisk bypass eller gastrisk sleeve.

Gastrisk bypass og gastrisk sleeve

Figur A viser princippet i gastrisk bypass og figur B gastrisk sleeve-operationen.

Laparoskopisk gastrisk bypassVed en gastrisk bypass-operation (Figur A) omgås det meste af mavesækken og den første del af tyndtarmen. Føden passerer direkte fra spiserøret via en lille del af mavesækken på cirka 30 ml direkte ned i tyndtarmen. Operationen virker ved at ændre udskillelsen af de appetitregulerende tarmhormoner således at appetitten hæmmes og der indtages færre kalorier. Efter operationen er det nødvendigt at indtage et tilskud af vitaminer, bl.a. injektion af B12 cirka hver 3-6 måned og jern og kalk.

Gastrisk sleeveVed gastrisk sleeve-operation omdannes ventriklen til et rør, der ligner en ”banan”, hvorved føden føres hurtigt ned i tyndtarmen (Figur B). Denne mere simple operation virker også ved at ændre udskillelsen af de appetitregulerende tarmhormoner.

Det gennemsnitlige vægttab efter en gastric bypass-operation er i Danmark omkring 40 kg eller 15 BMI-enheder, noget mindre vægttab ses efter gastric sleeve-operationen. Opererede patienter med type 2-diabetes vil ofte opleve forbedring af deres diabetes allerede få dage efter operationen. Det maksimale vægttab er opnået cirka 18 måneder efter operationen, hvorefter cirka 25 procent af de opererede vil begynde at tage noget på igen. Den hyppigste operation er i dag gastrisk sleeve-operationen, da den er simplere og har færre bivirkninger en gastrisk bypass.

Der kan optræde komplikationer efter bypass-operationer, men heldigvis er det sjældent, mindre end to procent.

Fordelen ved operationen er nedsat risiko for at udvikle type 2- diabetes og hjerte-kar-sygdomme og samt at operationen mindsker dødeligheden. Hovedparten af patienterne med type 2 diabetes vil opleve at deres diabetes allerede forsvinder 1-2 uger efter operationen. Derfor er det vigtigt at udnytte den øgede bevægelighed og energi, som følger med vægttabet, til at dyrke mere motion for at undgå vægtstigningen.

Fedmeoperationer kan ikke stå alene, men bør altid følges af livsstilsændringer med omlægning af kostvanerne og øget motion.